X
تبلیغات
دانشجویان فوریتهای پزشکی مشهد88 - گایدلاین های 2010 زنجیره ی حیات
تاريخ : یکشنبه 1390/02/25 | 15:31 | نویسنده : سید مهدی تقدیسی &امیر محمدیان

احیاء قلبی-ریوی شامل اقداماتی است که برای بازگرداندن اعمال حیاتی دو عضو مهم قلب وریه انجام می¬شود وتلاش می‌شود تا گردش خون وتنفس به طور مصنوعی تا زمان برگشت جریان خون خودبخودی بیمار برقرار شود .اما بدلیل اینکه بدون این اقدامات به علت فقدان اکسیژن مرگ مغزی دائمی در عرض زمان کمتر از6-4 دقیقه(زمان طلایی) ایجاد می¬شود واژه احیاءقلبی-ریوی(CPR) در سال 1988 به پشنهاد پیتر سفر (پدر علم احیاء) بخاطر اهمیت احیاء مغز وحفظ کارکرد آن به احیاء قلبی،ریوی ومغزی(CPCR) تغییر نام داد.

  1-تغییرات عمده در اقدامات پایه حیات(BLS) در بزرگسالان:

*تأکید بر انجام ماساژقلبی با کیفیت بالا که به صورت فشردن سریع وبا عمق مناسب در تمامی بیماران(Push hard&Push fast) و اجازه برگشت قفسه سینه به حالت اول بعد از هر بار فشردن آن(Chest recoil) و کاهش زمان توقف برای چک کردن نبض و ریتم بیماران وبه حداقل رساندن وقفه در هنگام انجام ماساژ قلبی در پروتکلهای جدید مورد تأکید می¬باشد (Minimize interruption chest compression for check pulse)

*تصمیم برای شروع احیاء قلبی – ریوی در زمانی که بیمار غیر پاسخگو بوده و تنفس طبیعی ندارد صورت می¬گیرد.

 *احیاگران باید برای انتخاب محل دادن ماساژ قلبی دست خود را در مرکز قفسه سینه بیمار قرار داده واز تلف کردن وقت با بکارگیری روش Rib margin که دیگر توصیه نمی¬شود خودداری کنند.

*نسبت ماساژ قلبی به تهویه مصنوعی در تمام قربانیان ایست قلبی بزرگسال 30:2 می¬باشد.این میزان همچنین برای اطفال و نوزادان(به غیر از نوزاد تازه متولد شده) وقتی که احیاء توسط یک نفر و یا توسط احیاگران غیر حرفه¬ای صورت می¬گیرد در نظر گرفته می¬شود.

*در احیاء بزرگسالان زمان دادن تهویه مصنوعی بجای دو ثانیه به یک ثانیه تغییر کرده است.

*احیاگران غیر حرفه¬ای نباید ضربان نبض کاروتید را چک کنند،بلکه باید بلافاصله بعد از اینکه بیمار غیر پاسخگو بود و تنفس نداشت CPR را شروع کنند.

* احیاگران غیر حرفه¬ای برای باز کردن راه هوایی در تمامی قربانیان فقط مجاز به انجام مانور Head tilt-Chin lift هستند.

 *احیاگران حرفه¬ای در صورت عدم موفقیت در باز کردن راه هوایی در بیماران ترومایی با مانور jaw thrust به علت اهمیت باز بودن راه هوایی می¬توانند از مانور Head tilt-Chin lift استفاده کنند.

* در احیاء بزرگسالان دو تنفس اولیه که در ابتدا داده می¬شد حذف شده ودر عوض پس از محرز شدن ایست قلبی بلافاصله تعداد 30 ماساژ قلبی داده می¬شود.

* در طی احیا دو نفره وقتی لوله تراشه ویا سایر وسایل پیشرفته اداره راه هوایی گذاشته شد دیگر نیازی به انجام سیکلهای هماهنگ ماساژ و تهویه نیست بلکه ماساژ دهنده باید به طور یکنواخت با سرعت 100 ماساژ در دقیقه و تهویه کننده هر 8-6 ثانیه یک دم یک ثانیه¬ای (10-8 تنفس در دقیقه ) بدوی قطع ماساژانجام دهد.

* هیپرونتیله کردن بیمار در حین CPR به علت کاهش برون ده قلبی و خونرسانی به بافت مغز بسیار مضرمی¬باشد.

*زدن Pericardial Thumb در BLS دیگر توصیه نمی¬شود، ولی شواهدی دال بر ممنوعیت آن در ACLS وجود ندارد.

*به منظور جلوگیری از خستگی و کاهش کیفیت احیاء در زمان دادن ماساژ قلبی احیاگران باید هر 2 دقیقه جای خودرا عوض کنند.

2-تغییرات عمده در استفاده از دستگاه شوک الکتریکی خارجی خودکار( AED):

*برنامه¬های دسترسی عمومی به دفیبریلاتور( PAD) برای مکانهایی که استفاده از آن در خلال 2 سال برای ایست قلبی شاهد متجاوز از یکبار می¬باشد توصیه می¬شود.

*به ازای هر 1 دقیقه تأخیر در شوک دادن به بیماران به میزان 10%-7% از میزان بقاء بیماران کاسته می¬شود.

*در تمامی بیماران با ریتمهای قابل شوک دادن یک شوک مجزا بجای 3 شوک پشت سر هم (Three stake shock) داده شده و به دنبال آن بلافاصله 2 دقیقه ماساژ قلبی و تهویه مصنوعی بدون وقفه وتوقف به منظور چک کردن نبض ویا برگشت ریتم بیمار صورت می¬گیرد.

* برای دفیبریله کردن بالغین با استفاده از دفیبریلاتور دستی مونوفازیک 360ژول توصیه می¬شود.

*دوز اول برای دفیبریله کردن با استفاده از دفیبریلاتور بای¬فازیک بستگی به شکل امواج دفیبریلاتور دارد.

*.برای آنهایی که امواج بای¬فازیک نوع Biphasic Truncated Exponentional ) ) تولید می¬کنند 200-150 ژول و برای امواج بای¬فازیک نوع Rectilinear 120 ژول توصیه می¬شود.

*به منظور تأثیر بیشتر بهتر از پدل Apex که در خط زیر بغلی گذاشته می¬شود در محور عمودی قرار گیرد.

*فشار روی پدلها در هنگام دادن شوک 8 کیلوگرم در بزرگسالان و 5 کیلوگرم در بچه¬های 8-1 سال می¬باشد.

3-تغییرات عمده در اقدامات پیشرفته حیات( ALS) در بزرگسالان:

• انجام احیاء قلبی – ریوی قبل از دفیبریلاسیون *احیاگران حرفه ای که در ایست قلبی غیر شاهد در داخل بیمارستان شرکت می کنند باید قبل از انجام دفیبریلاسیون 2 دقیقه CRR با نسبت 30:2 را بطور موثر انجام دهند.

*در ایست قلبی شاهد در خارج از بیمارستان نباید انجام دفیبریلاسیون توسط احیاگران حرفه¬ای به تأخیر انداخته شود.

*در ایست قلبی در داخل بیمارستان با ریتم های قابل شوک دادن نیز نباید دفیبریلاسیون به تأخیر انداخته شود.

استراتژیهای دفیبریلاسیون بیماران * درمان فیبریلاسیون بطنی( VF) و تاکی¬کاردی بطنی( VT) بدون نبض توسط 1 شوک به مقدار انرژی 200-150 ژول در دستگاههای بای فازیک و 360 ژول در دستگاههای منوفازیک و سپس انجام CPR به مدت2 دقیقه(5 سیکل با نسبت 30:2) صورت می¬گیرد.

*بعد از انجام 2 دقیقه CPR نبض و ریتم بیمار چک می¬شود ودر صورت نیاز به دادن شوک دیگر شوکهای بعدی نیز با همان مقادیر اولیه ذکر شده وبدون تغییر داده می¬شود.

*در صورت باقی ماندن ریتم VF ویا VT بدون نبض بعد از دادن شوک اول یا دوم می¬توان از داروی آدرنالین(اپی نفرین) 1 میلی گرم به صورت وریدی استفاده کرد.

*از آدرنالین با دوز 1 میلی گرم هر 3 تا 5 دقیقه تا زمان وجود VT ویا VF می¬توان استفاده کرد.

*از داروی وازوپرسین به مقدار 40 واحد بین المللی و بصورت تنها یک دوز بجای دوز اول ویا دوم اپی نفرین می¬توان استفاده کرد.ولی هنوز هیچ دارویی جای اپی نفرین را در احیاء پر نکرده است،وتحقیقات بیشتری در این زمینه باید صورت بگیرد.

*اگر این شک وجود دارد که ریتم بیمار آسیستول و یا فیبریلاسیون بطنی می¬باشد،بجای انجام دفیبریلاسیون CPR با نسبت 30:2 برای 2 دقیقه انجام می¬شود.

داروهای آنتی آریتمیک *اگر بعد از دادن شوک سوم ریتم VF ویا VT همچنان پابرجا بود،از داروی آمیودارون قبل از دادن شوک چهارم و به میزان 300 میلی¬گرم به صورت بولوس داخل وریدی استفاده می شود.دوز بعدی آمیودارون 150 میلی گرم و دوز نگه دارنده آن در خلال 24 ساعت 900 میلی¬گرم می¬باشد.

*در صورت عدم وجود آمیودارون از لیدوکایین با دوز 5/1-1میلی گرم به ازای هریک کیلوگرم وزن بدن در ابتدا و سپس دوز 75/0-5/0میلی گرم به ازای هر یک کیلوگرم وزن استفاده می¬شود.دوز لیدوکایین در 1 ساعت اول نباید از سقف 3 میلی گرم به ازای هر یک کیلو¬گرم از وزن بدن تجاوز کند.

 *استفاده از بریتلیوم در درمان VFوVT دیگر توصیه نمی¬شود.

 درمان آسیستول وفعالیت الکتریکی بدون نبض( PEA) *به محض دسترسی وریدی تزریق 1میلی¬گرم آدرنالین و تکرار آن هر 3 تا 5 دقیقه به همراه CPR تازمان برگشت جریان خون و نبض بیمار(ROSC ) صورت می¬گیرد.

* استفاده از داروی آتروپین در احیاء کنار گذاشته شده است • درمان با داروهای ترمبولیتیک *انجام CPR هیچ منع مصرفی برای درمان با داروهای ترمبولیتیک ایجاد نمی¬کند،در بیمارانی که ایست قلبی آنها در نتیجه آمبولی ریوی بوده ویا مشکوک به وجود آمبولی ریوی هستند از داروهای ترمبولیتیک استفاده می¬شود.

 مراقبتهای پس از احیاء *کاهش دمای بدن به اندازه34-32 درجه سانتیگراد در بیماران با برگشت جریان خون ونبض پس از CPR، به خصوص بیماران با ریتم قلبی اولیه فیبریلاسیون بطنی که در خارج از بیمارستان دچار ایست ناگهانی قلبی شده¬اند،در خلال 24 ساعت اول می¬تواند باعث بهبود پیامدهای نورولوژیک این بیماران شود. انفوزیون 30 میلی لیتر به ازای هر یک کیلوگرم وزن بدن از محلول نرمال سالین 4 درجه سانتیگراد که باعث کاهش درجه حرارت مرکزی بدن به میزان 5/1 درجه سانتیگراد می¬شود و سپس به صورت آهسته در هر ساعت دمای بدن 5/0-25/0 سانتیگراد افزایش داده می¬شود.البته تحقیقات بیشتری در زمینه سودمندی این روش لازم می¬باشد.

 *استفاده از وسایل جایگزین برای اداره راه هوایی از قبیلLMACombi Tube در صورت عدم موفقیت در لوله گذاری داخل تراشه توصیه می¬شود.

 * تایید محل لوله تراشه هم نیاز به بررسی کلینیکی و هم استفاده از یک وسیله مثل دتکتور CO2بازدمی یا دتکتور مری دارد.

4- تغییرات در احیاء قلبی- ریوی کودکان:

 اقدامات پایه حیات در کودکان *احیاگران غیر حرفه ای ویا افراد حرفه ای در احیاء کودکان و نوزادان قبل از اطلاع به اورژانس و درخواست کمک باید 2 دقیقه CPR را انجام دهند،که به صورت دادن 5 تنفس اولیه و به دنبال آن انجام CPR با نسبت 30:2 به مانند احیاء بزرگسالان می¬باشد.

*اگر 2 نفر و یا تعداد بیشتری احیاگر حرفه¬ای وجود دارد از نسبت 15:2 برای احیاء کودکان تا سن بلوغ استفاده می¬شود.اما احیاگران غیر حرفه¬ای با هر تعدادی که باشند، باید از همان نسبت 30:2برای احیاء کودکان استفاده کنند.

*محل فشردن قفسه سینه در کودکان ونوزادان نیمه تحتانی استرنوم و میزان فشار به اندازه¬ای است که یک دوم تا یک سوم قطر قدامی- خلفی قفسه سینه فشرده شود.

* در نوزادان زیر یکسال تکنیک ماساژ قلبی به صورت روش دو انگشتی(Two finger) برای احیاء توسط یک احیاگر و روش دو شستی(Two thumb) در احیاء توسط دو یا چند احیاگر توصیه می شود.در کودکان بالاتر از یکسال تفاوتی بین استفاده از تکنیک یک و یا دو دستی وجود ندارد وبسته به راحتی وترجیح احیاگر واندازه جثه کودک از یکی از این روشها استفاده می¬شود.

*دستگاه AED را می¬توان در کودکان بین 8-1 سال وبا بکارگیری تضعیف کننده های خروجی انرژی استفاده کرد. حتی در صورت عدم وجود این تضعیف کننده¬ها استفاده از دستگاه AED استاندارد در این گروه سنی توصیه می¬شود.هیچ گونه مدرکی در حمایت ویا عدم حمایت از بکارگیری AED در کودکان زیر یکسال وجود ندارد. در کودکان بالای 8 سال هم از AED استاندارد استفاده می¬شود.

 اقدامات پیشرفته حیات *در بیمارستان ممکن است علاوه بر لوله¬های بدون کاف در شرایط خاصی مثل کمپلیانس ضعیف ریه¬ها،مقاوت بالای راه هوایی و نشت هوا به دلیل گلوت بزرگ از لوله های کاف دار استفاده شود.مقدار فشار داخل کاف باید پایینتر از 20 سانتیمتر آب باشد.

 *میزان انرژی مورد استفاده برای شوک قلبی کودکان در تمامی دستگاهها ودر دفعات مختلف شوک 4j/kg می باشد. در برخی منابع میزان انرژی شوک اولیه در کودکان به میزان 2j/kg ذکر شده است. اندازه پدل کودکان 12-8 سانتیمتر می¬باشد. *در مان VFوVT دراطفال مشابه با بزرگسالان بوده وبه صورت دادن یک شوک با میزان 4j/kg وبه دنبال آن برگشت به CPR وبا نسبت 15:2 به مدت 2 دقیقه صورت می¬گیرد ودر صورت نیاز شوکهای بعدی با همان مقدار ذکر شده داده می¬شود.بعداز شوک اول یا دوم از آدرنالین با دوز 10mcg/kg هر 5-3 دقیقه می¬توان استفاده کرد.

*آدرنالین به صورت داخل وریدی ویا استخوانی با دوز 10mcg/kg در درمان آسیستول وPEA تکرار آن هر 5-3 دقیقه استفاده می¬شود. در صورت عدم دسترسی وریدی ویا داخل استخوانی آدرنالین با دوز 100mcg/kg از طریق لوله تراشه( ETT) تجویز می¬شود.

*هیپرونتیله کردن در حین ایست قلبی بسیار مضر می باشد ،حجم جاری ایده¬ال در کودکان به گونه¬ای است که قفسه سینه به خوبی بالا آمده و متسع شود.تعداد تهویه دریک دقیقه در کودکان با لوله داخل تراشه 12-10 بار می¬باشد.

*در کودکان نیز مانند بزرگسالان استفاده کاهش دمای بدن به اندازه 34-32 درجه سانتیگراد در خلال 24-12 ساعت اول بعد از برگشت جریان خون ونبض می¬تواند موجب بهبود پیامدهای مغزی در کودک کمایی پس از احیاء شود. 5- تغییرات در احیاء نوزاد تازه متولد شده(New born):

*برای جلوگیری از اتلاف دمای بدن نوزادان نارس باید در کاورهای پلاستیکی مخصوص (food grade plastic) پیش از آنکه نوزاد خشک شود پوشیده شده وسپس زیر دستگاه گرم کننده گذاشته شود. *ساکشن مکونیوم از دهان وبینی نوزاد قبل از تولد کامل ودر خلال زایمان مفید نبوده ودیگر توصیه نمی¬شود.

*نسبت ماساژ قلبی به تهویه در نوزادان تازه متولد شده3:1 می¬باشد.تهویه این نوزادان به صورت 5 تنفس اولیه با فشار 30 سانتیمتر آب برای کمک به اتساع ریه ها صورت گرفته و در ادامه به همراه ماساژ قلبی وبا میزان 20-12 بار در دقیقه داده می¬شود.

 *تزریق آدرنالین به صورت داخل تراشه¬ ای در این نوزادان به علت عدم تأثیر آن دیگر توصیه نمیشود.

*احیاء استاندارد در اتاق زایمان باید با اکسیژن 100% انجام شود،اگرچه غلظتهای پایینتر نیز مورد قبول است ولی نباید در نوزادان نارس در طولانی مدت از اکسیژن با غلظت بالا استفاده کرد.

ملاحظاتی که در الگوریتمهای اشکال مختلف ایست قلبی مورد توجه است عبارتند از:

• مداخله اولویت دار حین ایست قلبی اقدامات BLSاست • ممکن است برقراری راه هوایی پیشرفته یک الویت مهم و اصلی نباشد • فرد احیاگر باید به گونه¬ای عمل نماید که زمان قطع ماساژ برای چک کردن ریتم دادن شوک-گذاشتن راه هوایی پیشرفته یا رگ گرفتن به حداقل برسد

• تجویز دارو از راه داخل وریدی یا داخل استخوانی نسبت به راه داخل لوله تراشه اولویت دارد. نتیجه¬گیری و بحث: تغییرات اعمال شده در احیاء قلبی- ریوی بیانگر آن است که در پروتکلهای جدید تأکید بر انجام ماساژ قلبی با کیفیت بالا در تمامی قربانیان و در تمامی سنین به شدت توصیه می¬شود.انجام ماساژ قلبی با عمق وتعداد مناسب،اجازه برگشت قفسه سینه به حالت اول در هنگام ماساژ وکاهش توقف در ماساژ قلبی برای چک کردن نبض ویا ریتم بیماران از معیارهای احیاء با کیفیت در نظر گرفته می¬شود.اهمیت برقراری جریان خون در احیاء بزرگسالان در این تغییرات به اندازه¬ای مورد تأکید می¬باشد که پروتکلهای احیاء از برقراری ABC به سمت CAB تغییر کرده است.تاکید زیاد بر رعایت توالی زنجیره بقاء و بخصوص انجام دفیبریلاسیون سریع وبه موقع در ریتمهای قابل شوک دادن بسیار مورد توجه قرار گرفته است. در نهایت فاکتورهای زیادی بر میزان بقاء بیماران بعد از احیاء قلبی – ریوی تأثیردارند،اما آنچه که مسلم است دسترسی سریع به بیمار،انجام احیاء با کیفیت بالا،دفیبریلاسیون به موقع وسریع و انجام حمایتهای پیشرفته حیات که بر اساس تحقیقات و عمل بر اساس شواهد انجام گیرد نقش مهمی در بهبود پیامدهای ناشی از احیاء و میزان بقاء بیماران دارد.اگرچه نباید اهمیت آموزش عمومی به افراد جامعه در زمینه شناسایی ایست قلبی وانجام سریع احیاء توسط شاهدان و همچنین برنامه های دسترسی عمومی به دفیبریلاتور(PAD)که نقش بسزایی در افزایش میزان بقاء بیماران دارند نادیده گرفته شود.بنابراین مسئولان ومدیران بهداشتی- درمانی کشور باید توجه زیادی به امر مدیریت واستاندارد سازی در زمینه احیاء قلبی- ریوی بیماران چه در خارج و چه در داخل بیمارستان داشته باشند



  • قالب وبلاگ